Nepřiznané úrazy

Po odmítnutém plnění od pojišťovny bývá podnik v pasti: zaměstnanec čeká peníze, výroba stojí, náklady rostou. První rozhodnutí v takové chvíli bývá klíčové. Když je situace uchopena včas a správně, dá se zvrátit i zamítnuté plnění. Přečtěte si konkrétní kroky, které malé a střední firmy používají v praxi, aby pojišťovnu přiměly plnit, nebo aby aspoň zabránily dalším ztrátám. Podstatné jsou tři věci: přesné zdokumentování úrazu, kontrola správnosti bodového hodnocení a využití nezávislého posudku. Pokud se jedna z těchto částí podcení, bývá podnik často zcela bez náhrady.

Když pojišťovna odmítne zaplatit úraz zaměstnance, bývá to moment, který dokáže změnit běžný provoz na týdny. Najednou se musí řešit nejen absence pracovníka, ale i finanční nároky, které firma očekávala. Nejvíce SME překvapí, že zamítnutí není ani zdaleka výjimečný jev. Podle údajů ČNB bylo v roce 2024 přibližně 17 % sporů mezi klienty a pojišťovnami způsobeno právě nedostatečnou dokumentací nebo nesouladem ve zdravotních posudcích. Tedy nikoliv podvodem, ale prostě tím, že jedna věta v protokolu chyběla nebo lékař označil následek jiným kódem, než odpovídá metodice.

Klíč k celé situaci leží v tom, že pojišťovna pracuje s úplně jinou perspektivou než firma. Zatímco podnik řeší reálnou škodu – náklady na náhrady, přesčasy, výpadky – pojišťovna posuzuje čistě papíry. A pokud v nich jedna věc nesedí, je plnění zastaveno. Často stačí, aby nebylo uvedeno přesné místo, kde k úrazu došlo, svědek chyběl na formuláři nebo byl popsán mechanismus úrazu příliš obecně.

Nejprve je proto nutné získat přesný a konkrétní důvod odmítnutí. Pojišťovna má povinnost sdělit ho písemně a firmy velmi často zjistí, že je zpochybněna souvislost mezi úrazem a následky. Typický příklad: zaměstnanec spadl, ale následné bolesti páteře se objevily až s odstupem. Jenže medicínsky je běžné, že některé obtíže nastupují se zpožděním, a pokud to lékař v dokumentaci neuvede, vzniká prostor pro zamítnutí. Získání přesného odůvodnění tedy není formalita – bez něj není možné podniknout další krok.

Další slabé místo bývá bodové hodnocení úrazu. U menších podniků je běžné, že tuto část nikdo nezkontroluje a bere se jako fakt. Přitom rozdíl několika desítek bodů znamená u hodnoty bodu 451,07 Kč v roce 2025 rozdíl v řádu desítek tisíc korun. Nejčastější chybou je to, že pojišťovna přiřadí poranění do nižší kategorie nebo se opře o starší interní metodiku. Přitom české pojišťovny jsou povinny vycházet z metodiky Nejvyššího soudu, která je veřejná a testovatelná. Pokud pojišťovna odmítne sdělit použitou tabulku, jde o porušení transparentnosti a firma má právo podat stížnost ČNB.

Z praxe SME se už několikrát ukázalo, že zásadním momentem bývá nezávislý lékařský posudek. Když pojišťovna tvrdí, že zranění je lehčí, než uvádí dokumentace, nebo že s úrazem nesouvisí, bývá nezávislý posudek jediným způsobem, jak situaci zvrátit. Známé jsou případy, kdy původní hodnocení stanovilo například 80 bodů, ale nezávislý odborník po detailní revizi přiřadil 260 bodů. Rozdíl více než 80 000 Kč je v takové chvíli jen důsledkem správného posouzení, nikoli komplikované právní bitvy. Firmy, které takový posudek jednou využily, ho zahrnují mezi standardní postupy při řešení každého komplikovaného úrazu.

Pokud však ani po doložení dokumentace, korekci bodů a nezávislém posudku pojišťovna neustoupí, stává se jediným funkčním nástrojem advokát. Právníci specializovaní na pojistná plnění přesně vědí, jaké povinnosti pojišťovna má, a jak má být správně veden proces posuzování úrazu. Většina sporů, které právní kanceláře zastupují, nekončí u soudu – pojišťovny zpravidla korigují svůj postup ve chvíli, kdy je argumentace předložena právním jazykem. Významné je i to, že pokud soud rozhodne ve prospěch poškozeného, pojišťovna často uhradí i náklady na právní zastoupení.

Pro malé a střední podniky, které počítají každou výdajovou položku, má zamítnuté plnění hned několik dopadů. Nejde jen o finance – negativně je ovlivněna i důvěra zaměstnanců, vztahy na pracovišti i interní procesy. Proto se v moderních firmách stává standardem, že se při jakémkoliv úrazu pracuje s robustní dokumentací, okamžitými zápisy a jasnou komunikací. Náklady na preventivní postupy jsou proti riziku zamítnutého plnění zanedbatelné.

Jestliže firma narazí na odmítnutí plnění, je nejefektivnější postup založený na rychlosti: okamžité vyžádání důvodů, revize použité metodiky, nezávislý posudek a případná právní intervence. Každý krok má svůj význam a dohromady tvoří proces, díky němuž se i zdánlivě „ztracené“ případy obracejí ve prospěch poškozených. Především však tento postup chrání podnik před vleklými finančními dopady, které se snadno násobí a v konečném důsledku mohou ohrozit i likviditu.

Pokud pojišťovna odmítla plnění, nejde o konečný stav, ale o začátek procesu, který se dá úspěšně zvládnout, když se postupuje důsledně a s daty v ruce.